达州市人民政府办公室 关于调整城镇居民基本医疗保险筹资及待遇 标准的通知

各县、市、区人民政府，市级有关部门：

为贯彻落实《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，逐步提高城镇居民基本医疗保险待遇水平，根据中央、省、市基本医疗保险的有关政策规定，现对我市调整城镇居民基本医疗保险筹资及待遇水平通知如下： 

一、医保费筹集标准

2010年18周岁以上城镇居民按每人300元标准筹集，其中个人缴纳180元、政府补助120元；属于低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳130元，政府补助170元；属于“三无”人员和无工作优抚对象的，个人不缴纳，政府全额补助。

2010年学生和18周岁以下非在校少年儿童按每人150元标准筹集，其中个人缴纳30元，政府补助120元，属于低保家庭、重度残疾人的学生和少年儿童不缴费，政府全额补助。

二、医疗保险待遇

参保人员在定点医疗机构发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费，起付标准以上最高支付限额以下的，基本医疗保险基金按以下基础比例支付：

社区卫生服务机构为70%，一级医疗机构为65%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为55%。转诊转院的支付比例省内（含重庆市）相应下调5%，省外相应下调10%。

三、居民基本医疗保险基金最高支付限额

从2010年1月起，城镇居民基本医疗保险基金支付参保居民住院医疗费年最高支付限额为6万元。其中在校学生按每学年起止时间计算年最高支付限额。

四、建立门诊医疗费用统筹制度

（一）筹资标准

门诊统筹基金主要用于对参保居民普通门诊医疗费进行一定的补助。筹资标准按每人每年30元，从统筹基金中划解，个人不再缴纳。

（二）待遇支付

参保人员门诊医疗费每年度（学生为每学年，下同）超过300元以上符合基本医疗保险支付范围的日常普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付，支付标准为35%，每年度最高支付限额为400元。

（三）费用结算

1．结算地点：居民居住辖区社区卫生服务中心（站）。

2．就医结算程序：在参保人员持卡就医结算前，在所辖社区卫生服务中心（站）进行门诊就医购药者，由辖区卫生服务中心（站）逐次进行登记结算。确需到辖区外就医者，由参保者提出书面申请，经社区服务中心（站）同意并向当地医保经办机构申请备案后，可纳入本社区登记结算，否则不予登记结算。

（四）门诊统筹资金的管理

1．门诊统筹基金按以收定支、收支平衡的原则，由医保经办机构单独建账、单独预算、单独核算、单独管理。

2．当年未发生门诊费的居民，以后年度不累计计算。

3．门诊统筹标准可随今后缴费标准、补助标准的变化而适当调整。

（五）门诊统筹资金的拨付

门诊统筹资金由各级医保经办机构按上年度各社区实际参保人数和在辖区社区卫生服务中心（站）登记的人数进行预算，根据参保及基金征集的进度，向各社区卫生服务中心（站）预拨60%左右的统筹费，次年1—2月进行核算。各社区卫生服务中心（站）申报的医疗费超过辖区人均30元/年预算总额的，由社区卫生服务中心（站）自负，未超的据实拨付，节余的门诊统筹费结转下年度使用。

（六）其他

参保居民当年已享受大病门诊待遇的，不再享受普通门诊统筹待遇。

二〇〇九年十二月二十五日