达州市人民政府办公室关于印发《达州市城镇基本医疗保险市级统筹管理办法》的通知

​各县、市、区人民政府，达州经开区管委会，市级有关部门：

《达州市城镇基本医疗保险市级统筹管理办法》已经市政府第71次常务会议审议通过，现予印发，请认真贯彻执行。

达州市人民政府办公室

2014年12月17日

达州市城镇基本医疗保险市级统筹管理办法

第一章  总  则

第一条 为进一步完善城镇职工、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇基本医疗保险）制度，提高统筹层次，增强保障能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共四川省委四川省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（川委发〔2009〕21号）、《达州市人民政府关于印发达州市“十二五”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（达市府发〔2013〕15号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条　城镇基本医疗保险市级统筹按照“统一制度、预算管理、总额控制、分级负责”的原则进行。

城镇基本医疗保险市级统筹实行统一政策、统一定点医疗机构（药店）管理、统一医疗保险基金管理、统一经办流程、统一医疗保险信息平台建设。

第三条　城镇基本医疗保险市级统筹包括住院医疗统筹、门诊医疗统筹和个人账户统筹。

第四条　城镇基本医疗保险参保范围和对象、缴费标准和待遇水平、基金预决算、基金监督管理、医疗服务监督管理等，按照国家、省、市现有城镇基本医疗保险政策规定执行。

第五条　城镇基本医疗保险参保登记、费用征缴、就医管理、待遇支付等业务经办实行属地管理、分级负责的原则，具体经办规程由市人力资源社会保障部门另行制定。

第二章  基金管理

第六条　城镇基本医疗保险基金实行全市统一管理，执行年度预算、总额控制和收支两条线管理制度。

第七条  建立市、县两级城镇基本医疗保险风险调剂金制度。风险调剂金来源为市级统筹前历年累计结余的统筹基金、市级统筹后征收的超目标任务部分留成资金、市级统筹后年度实际支出未超预算控制数的结余部分等。

风险调剂金专项用于弥补本级基本医疗保险当期基金赤字。

第八条　建立城镇基本医疗保险市级统筹基金支出周转金制度。市、县（市、区）当年周转金由市医疗保险经办机构按上年基金实际支付额的两个月平均水平结合当年基金支出预算提出，报市人社主管部门核定下达。

周转金从城镇基本医疗保险市级统筹基金中划转，用于市、县（市、区）当年医疗保险基金支出。

第九条  实行市级统筹前，市、县（市、区）基本医疗保险基金滚存结余中个人账户基金结余全部一次性上解至达州市城镇基本医疗保险基金财政专户，统筹基金留存本级作为风险调剂金使用。

市、县两级医疗保险经办机构应当在市级统筹实施前将已发生的应支付的基本医疗保险待遇支付完毕，历年累计欠费由本级医疗保险经办机构组织清欠；市级统筹实施前产生的资金缺口由市、县级政府自行解决。

第三章  账户管理

第十条 市医疗保险经办机构设立达州市城镇基本医疗保险基金收入户、达州市城镇基本医疗保险基金支出户，市财政局设立达州市城镇基本医疗保险基金财政专户。各县（市、区）医疗保险经办机构分别设立城镇基本医疗保险基金收入户和支出户。

各县（市、区）设立的城镇基本医疗保险基金财政专户在实施市级统筹后，统一更名为城镇基本医疗保险风险调剂金专户，不再设立城镇基本医疗保险基金财政专户。

第十一条  市、县（市、区）医疗保险经办机构应按照相关财务规定，管理和使用城镇基本医疗保险基金收入户和支出户，财政部门应按职责规定分别管理和使用城镇基本医疗保险基金财政专户和风险调剂金专户。

达州市城镇基本医疗保险基金收入户除接收市、县两级医疗保险经办机构解缴的基金收入以及向达州市城镇基本医疗保险基金财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务；市、县（市、区）城镇基本医疗保险基金收入户除暂存由本级医疗保险经办机构征收的医疗保险费和利息收入等，以及向达州市城镇基本医疗保险基金收入户划转基金外，不得发生其他支付业务。

市、县（市、区）城镇基本医疗保险基金支出户除向定点医疗机构（药店）、单位或个人拨付报销医疗费外，不得发生其他支付业务。

达州市城镇基本医疗保险基金财政专户除接收达州市城镇基本医疗保险基金收入户划转基金、各级财政补助收入，以及向市、县（市、区）城镇基本医疗保险基金支出户划拨基金、向各县（市、区）城镇基本医疗保险风险调剂金专户划转风险调剂金外，不得发生其他收支业务。

市、县（市、区）城镇基本医疗保险风险调剂金专户除用于接收划入的风险调剂金，向本级城镇基本医疗保险基金支出户划拨基金外，不得发生其他收支业务。

第四章  个人账户管理

第十二条  参加职工基本医疗保险的参保单位和个人在按规定足额缴纳医疗保险费后，市、县级医疗保险经办机构应按规定的比例将个人账户资金及时划入参保人员社会保障卡个人账户。个人账户储存额可以结转使用和依法继承。

城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构（药店）发生的门诊医疗费、住院医疗费中的自付和自费部分，可用个人账户资金与定点医疗机构（药店）进行刷卡结算，再由定点医疗机构（药店）按规定向参保地医疗保险经办机构申报拨付。

第十三条  城镇居民基本医疗保险参保人员在医保定点社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构发生的门诊药费和一般诊疗费，可用门诊医疗统筹基金补贴。补贴标准由市医疗保险经办机构测算，经市人力资源社会保障、财政部门审核后，报市人民政府审批后执行。

第五章  基金征缴

第十四条　城镇基本医疗保险费征收计划，应综合考虑各县（市、区）所辖行政区域上年度基金预算执行情况、本年度参保人数、缴费人数、缴费基数等因素，结合年度上级有关部门下达的目标任务，由市医疗保险经办机构编制，经市人力资源社会保障、财政部门审核后，报市人民政府审批后执行。

第十五条 市、县级医疗保险经办机构根据市政府下达的基金征收目标任务，依法组织实施参保登记和基金征缴工作；按月征收的城镇基本医疗保险费应当存入本级城镇基本医疗保险基金收入户，并于当月25日前全额上解到达州市城镇基本医疗保险基金收入户；达州市城镇基本医疗保险基金收入户余额应在当月底前全额划入达州市城镇基本医疗保险基金财政专户。

第十六条 市、县（市、区）当年实际征收额超年度目标任务的部分，30%上解市级统筹基金，70%留作本级基本医疗保险风险调剂金；未完成基本医疗保险费征收目标任务的，由本级财政补贴。

第十七条 国家、省下拨的城镇居民基本医疗保险财政补助资金直接向达州市城镇基本医疗保险基金财政专户拨付，市、县（市、区）城镇居民基本医疗保险财政补助资金直接拨入达州市城镇基本医疗保险基金财政专户。

城镇居民基本医疗保险财政补助资金，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门按政策规定实行计划控制管理；市人力资源社会保障、财政部门应及时将各级财政补助指标通知到各县（市、区）人力资源社会保障、财政部门。

第六章  基金支付

第十八条 城镇基本医疗保险市级统筹基金支出实行按月预付、按季清算和年终决算的方式结算。

第十九条　城镇基本医疗保险市级统筹基金支出控制计划，应综合考虑各县（市、区）前三年平均医疗费待遇支出，按照基金收支平衡、略有节余的原则，由市医疗保险经办机构编制，经市人力资源社会保障、财政部门审核后，报市人民政府审批后执行。

第二十条　县（市、区）年度实际支出未超预算控制数的结余部分留存县（市、区），作为本级基本医疗保险风险调剂金；超预算控制数的部分，经市人力资源社会保障、财政部门审核批准后，由县（市、区）风险调剂金弥补，不足部分，由市级统筹基金调剂补助30%、当地财政负担70%。

第二十一条 参加城镇基本医疗保险人员应享受的医疗待遇，由市、县（市、区）医疗保险经办机构按规定支付。

第二十二条  各县（市、区）可在支出户中预留两个月的支付费用作为周转金，当月发生的费用可在周转金中支付，次月10日前据实向市医疗保险经办机构申报。各县（市、区）医疗保险经办机构在申报基本医疗保险基金支付计划时，应按规定提供支出明细表。

第二十三条 市医疗保险经办机构根据市、县（市、区）每月应支付的基金情况，编制支出计划，经市财政部门审核后，于每月15日前将应支付的基金从达州市城镇基本医疗保险基金财政专户划拨到市、县（市、区）基本医疗保险基金支出户，确保参保人员医疗保险待遇落实。

第七章  业务经办

第二十四条　全市实行统一的业务经办规程，统一规范城镇基本医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序。

第二十五条　建立统一的医疗保险信息管理系统，实行全市医疗保险“一卡通”结算。

市、县（市、区）医疗保险经办机构对全市范围内定点医疗机构（药店）实行联网结算管理。城镇基本医疗保险参保人员可持社会保障卡在全市范围内定点医疗机构（药店）实现就医和购药即时结算。应由城镇基本医疗保险基金支付的医疗费用按属地原则由参保地医疗保险经办机构结算。

第二十六条　全市定点医疗机构（药店）由市人力资源社会保障部门确定并统一公布，并实行分级、动态管理、年度考核等制度，引入退出竞争机制。

第八章  监督管理

第二十七条　市人力资源社会保障部门管理全市城镇基本医疗保险基金统筹工作，市医疗保险经办机构负责市本级城镇基本医疗保险统筹基金的征收、支付和管理，并指导县（市、区）医疗保险经办机构医保基金的征收、支付和管理工作；县（市、区）人力资源社会保障部门负责本辖区城镇基本医疗保险工作，县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内城镇基本医疗保险基金的征收、解缴、支付和管理。

市、县（市、区）财政部门对城镇基本医疗保险基金的收支进行管理和监督，审计部门依法对城镇基本医疗保险基金的使用管理情况进行监督。

乡（镇、街道办）、社区就业和社会保障服务中心（站）负责办理辖区内城镇居民参加医疗保险的资格审查、医疗保险个人缴费、各种信息资料的收集、录入、整理和上报等事宜，并做好城镇居民医疗保险政策的宣传咨询等工作。

第二十八条　城镇基本医疗保险市级统筹基金按照《中华人民共和国社会保险法》规定，建立健全财务制度，建立城镇基本医疗保险基金内部审计制度，加强管理和监督，确保基金安全，定期公布收支、结余情况，接受社会监督。

第二十九条　市人力资源社会保障部门应当建立城镇基本医疗保险基金预警机制，经预测城镇基本医疗保险基金支付能力不足6个月时，应当及时向市人民政府报告，并提出解决方案。

第三十条　城镇基本医疗保险市级统筹工作纳入政府绩效考核管理。考核的主要内容为城镇基本医疗保险的年末参保人数、基金征缴、基金支出、基金上解、缺口弥补和各级财政资金到位情况。

第九章  附　则

第三十一条　本办法自2015年1月1日起施行，有效期五年。期满自行失效。在有效期内，法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定，或已按程序对本办法作出废止、修改、失效的决定的，从其规定或决定。本办法实施前我市发布的医疗保险政策与本办法不一致的，以本办法为准。

2011年12月13日达州市人民政府办公室印发的《关于达州市城镇基本医疗保险市级统筹调剂管理的实施意见》（达市府办〔2011〕115号）同时废止。